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中油更換計量器電源供應器，僅只是一個誤操作訊號就引發全台停電大災難，讓外界猛醒，原來這麼大公司標準施工程序竟沒有縝密標準SOP作業，系統設計也沒有「防呆機制」。只要前線人員稍一疏忽就釀大禍，顯然國營事業在工安螺絲上完全鬆了。

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「防呆」是一個源自於日本圍棋的術語，後來運用在工業管理上，藉著成功應用在日本豐田汽車的生產方式，推展至全世界。防呆的用意是避免人可能因為工作量負荷、疏忽造成的失誤，而在機械操作工業管理，設計警醒裝置或多重機制，避免人的錯誤。方式包括餅乾禮盒調整順序、隔離、複製複誦、標示等。

回到2014年高雄氣爆事件，當時因李長榮大社廠未收到發氣端華運公司操作的丙烯，不斷聯繫，華運乃強制送氣，最後導致氣爆悲劇發生。事後大家檢討，如果當時能夠在兩端建立流量分享跟監督機制，雙方可以看到彼此數據，這場事故應該就可以避免。以中油這次事故來說，雖然實際原因尚待確認，但承攬商巨路與中油現場人員一起操作計量的電源供應器，僅只是誤操作發出一個控制器指令，就能關閉送氣，引發後續一連串的恐怖效應，是最讓人驚訝之處。如果一個簡單訊號誤送就可以引發如此重大災難，為何中油在整個工作操作程序上，沒有訂定清楚縝密的SOP作業，又為何無防呆機制設計，經由多重提醒或確認，避免錯誤訊號發生。這麼大的國營事業，在工作程序、工安機制上漏洞百出，真的讓人覺得不可思議，是該好好整頓，上緊發條的時候了。(中國時報)

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